KELAINAN DALAM LAMANYA KEHAMILAN

SEROTINUS (POST DATE / POST MATUR)

A. Definisi

Kehamilan post matur menurut Prof. Dr. dr. Sarwono Prawirohardjo adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap di hitung dari HPHT. Sedangkan menurut Ida Bagus Gde Manuaba kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu belum terjadi persalinan. Kehamilan postmatur atau kehamilan lewat waktu ialah kehamilan yang umurnya lebih dari 42 minggu (Hanifa, 2002).

Kehamilan postdate adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap. Diagnosa usia kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan dari perhitungan seperti rumus neagle atau dengan tinggi fundus uteri serial (Mansjoer, 2001). Kejadian kehamilan lewat waktu berkisar antara 10% dengan variasi 4% sampai 15%. Perlu diperhatikan bahwa sebagian besar ibu di daerah pedesaan tidak mengetahui dengan pasti tanggal haid terakhir, sehingga sulit melakukan evaluasi.

B. Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui, faktor yang dikemukakan adalah :

1. Faktor hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang.
2. Kadar kortisol pada darah bayi yang rendah sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya His
3. Pada kasus Insufiensi plasenta/adrenal janin, hormon procusor yaitu iso-androsteron sulfat diekskresikan dalam cukup tinggi konversi menjadi estradiol dan secara langsung estriol di dalam plasenta contoh klinik mengenai defisiensi prekosor estrogen adalah anensefalus
4. Faktor lain adalah herediter, karena post naturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu (Hanifa, 2002)

C. Permasalahan Kehamilan Lewat Waktu

Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO₂/O₂ sehingga mempunyai risiko asfiksia sampai kematian adalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan:

1. Pertumbuhan janin makin lambat
2. terjadi perubahan metabolisme janin
3. Air ketuban berkurang dan makin kental
4. Sebagian janin bertambah berat, serhingga memerlukan tindakan persalinan
5. Berkurangnya nutrisi dan O₂ ke janin yang menimbulkan asfiksia dan setiap saat dapat meninggal di rahim.
6. Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia.

(Menurut Manuaba dalam Buku Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Untuk Pendidikan Bidan, 1998)

D. Tanda Bayi Post Matur

1. Tanda postterm dapat di bagi dalam 3 stadium (Sarwono Prawirohardjo) :

a.       Stadium I

Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.

b.      Stadium II

Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit

c.       Stadium III

Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat

2.      Tanda bayi Postmatur (Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998)

1. Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram)
2. Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur
3. Rambut lanugo hilang atau sangat kurang
4. Verniks kaseosa di bidan kurang
5. Kuku-kuku panjang
6. Rambut kepala agak tebal
7. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel

E. Diagnosa

1.      Bila tanggal HPHT di catat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar

2. Bila wanita tidak tahu, lupa atau tidak ingat, atau sejak melahirkan yang lalu tidak dapat haid dan kemudian menjadi hamil, hal ini akan sukar memastikannya. Hanyalah dengan pemeriksaan antenatal yang teratur dapat diikuti tinggi dan naiknya fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis.
3. Pemeriksaan berat badan diikuti, kapan menjadi berkurang, begitu pula lingkaran perut dan jumlah air ketuban apakah berkurang.
4. Pemeriksaan rontgenologik, dapat dijumpai pusat-pusat penulangan pada bagian distal femur, bagian proksimal tibia, tulang kuboid, diameter bipariental 9,8 cm atau lebih.
5. USG : ukuran diameter bipariental, gerakan janin dan jumlah air ketuban
6. Pemeriksaan sitologik air ketuban : air ketuban diambil dengan amniosentesis, baik transvaginal maupun transabdominal. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel-sel kulit yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh dipulas dengan sulfat biru nil maka sel-sel yang mengandung lemak akan berwarna jingga. Bila :
1. Melebihi 10% : kehamilan di atas 36 minggu
2. Melebihi 50% : kehamilan di atas 39 minggu
7. Amnioskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban, menurut warnanya karena dikeruhi mekonium.
8. Kardiotografi : mengawasi dan membaca DJJ, karena insufiensi plasenta
9. Uji Oksitosin (stress test) : yaitu dengan infus tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi janin kurang baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam kandungan.
10. Pemeriksaan kadar estriol dalam urin
11. Pemeriksaan PH darah kepala janin
12. Pemeriksaan sitologi vagina

(Menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1998)

F. Pengaruh terhadap ibu dan janin

a.       Terhadap ibu : partus lama, kesalahan letak, insersia uteri, perdarahan postpartum

b.      Terhadap janin : jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh post maturitas pada janin bervariasi : berat badan janin dapat bertambah besar, tetp, dan ada yang berkurang, sesudah kehamilan 42 minggu. Ada pula yang bisa terjadi kematian janin dalam kandungan. Bayi besar dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi meninggal. Keluarnya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.

(Menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1998)

G. Penatalaksanaan

1. Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring janin sebaik-baiknya.
2. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiense plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat
3. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi.
4. Bila :
5. Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim
6. Terdapat hipertensi, pre-eklampsia
7. Kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas
8. Pada kehamilan > 40-42 minggu Maka ibu dirawat di rumah sakit

1. Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada
1. Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang
2. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau
3. Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.
2. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar; dan kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan narsoka, jadi pakailah anestesi konduksi.

(Menurut Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1998)

H. Pertimbangan Persalinan Anjuran (induksi)

Persalinan anjuran bertujuan untuk dapat :

1. Merangsang otot rahim berkontraksi, sehingga persalinan berlangsung
2. Membuktikan ketidakseimbangan antara kepala janin dengan jalan lahir bishop telah menetapkan beberapa penilaian agar persalinan induksi dapat berhasil seperti yang ditujukan pada tabel berikut :

Keadaan fisik	Nilai	Total Nilai
Pembukaan serviks 0 cmPerlunakan 0-30% Konsistensi serviks kaku Arah serviks ke belakang Kedudukan bagian terendah -3	0
Pembukaan 1-2 cmPerlunakan serviks 40-50% Konsistensi serviks sedang Arah serviks ke tengah Kedudukan bagian terendah -2	1
Pembukaan 3-4 cmPerlunakan 60-70% Konsistensi serviks lunak Kedudukan bagian terendah -1-0	2
Pembukaan di atas 5 cmPerlunakan 80% +	3

I.                   Persalinan anjuran atau induksi persalinan dapat dilakukan dengan metode:

1.      Metode Stein

Persalinan anjuran mulai pagi hari.

1. Pukul 6.00     : 30 cc oleum ricini
2. Pukul 7.00     : bisulfas kinine 0,200 gr
3. Pukul 8.00     : bisulfas kinine 0,200 gr + klisma air sabun hangat 1 liter
4. Pukul 9.00     : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc
5. Pukul 10.00   : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc
6. Pukul 11.00   : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc
7. Pukul 12.00   : bisulfas kinine, suntikan pituitrin 0,2 cc
8. Pukul 14.00   : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc
9. Pukul 16.00   : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc
10. Pukul 18.00   : hanya suntikan pituitrin 0,2 cc

Sekalipun metode stein sudah ditinggalkan, tetapi untuk pengetahuan bidan masih perlu diketahui.

Selama metode stein, kehamilan lewat waktu akan mendapatkan :

1. 1,2 gr bisulfas kinine
2. 1,4 cc pituitrin injeksi

Persalinan anjuran dengan metode ini di luar rumah sakit berbahaya karena dapat terjadi :

1. Kontraksi rahim yang kuat sehingga dapat mengancam :

1)      Ketuban pecah saat pembukaan kecil

2)      Ruptura uteri membakat

3)      Gawat janin dalam rahim

1. Kelambatan melakukan rujukan, dapat merugikan penderita.
1. Persalinan anjuran dengan infus pituitrin (sintosinon)

Persalinan anjuran dengan infus oksitosin, pituitrin atau sintosinon 5 unit dalam 500 cc glukosa 5%, banyak dipergunakan.

Teknik induksi dengan infus glukosa lebih sederhana, dan mulai dengan 8 tetes, dengan teknik maksimal 40 tetes/menit. Kenaikan tetesan setiap 15 menit sebanyak 4 sampai 8 tetes sampai kontraksi optimal tercapai. Bila dengan 30 tetes kontraksi maksimal telah tercapai, maka tetesan tersebut dipertahankan sampai terjadi persalinan. Apabila terjadi kegagalan, ulangi persalinan anjuran dengan selang waktu 24 sampai 48 jam.

1. Memecahkan kebutan

Memecahkan ketuban merupakan salah satu metode untuk mempercepat persalinan. Setelah ketuban pecah, ditunggu sekitar 4 sampai 6 jam dengan harapan kontraksi otot rahim akan berlangsung. Apabila belum berlangsung kontraksi otot rahim dapat diikuti induksi persalinan dengan infus glukosa yang mengandung 5 unit oksitosin.

1. Persalinan anjuran dengan menggunakan prostaglandin

Telah diketahui bahwa kontraksi otot rahim  terutama dirangsang oleh prostaglandin. Pemakaian prostaglandin sebagai induksi persalinan dapat dalam bentuk infus intravena (Nalador) dan pervaginam (prostaglandin vagina suppositoria).

(Menurut Manuaba dalam Buku Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Untuk Pendidikan Bidan, 1998)

J. Sikap bidan dalam penanganan kehamilan lewat waktu

Kehamilan lewat waktu dapat membahayakan janin karena sensitif terhadap rangsangan kontraksi, yang menimbulkan asfiksia sampai kematian dalam rahim. Dalam melakukan pengawasan hamil dapat diperkirakan bahwa kehamilan lewat waktu dengan :

1. Anamnesa.
2. Kehamilan belum lahir setelah melewati waktu 42 minggu
3. Gerak janinnya makin berkurang dan kadang-kadang berhenti sama sekali.

Hasil anamnesa penderita perlu diperhatikan sebagai dasar permulaan.

1. Hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan dapat dijumpai :

1. Berat badan ibu mendatar atau menurun
2. Air ketuban terasa berkurang
3. Gerak janin menurun
1. Bagaimana sikap bidan

Menghadapi keadaan demikian bidan dapat bersikap :

1. Melakukan konsultasi dengan dokter
2. Menganjurkan untuk melakukan persalinan di rumah sakit
3. Penderita dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan yang adekuat.

(Menurut Manuaba dalam Buku Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Untuk Pendidikan Bidan, 1998)

K. Pengelolaan Intrapartum

1. Pasien tidur miring sebelah kiri
2. Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin
3. Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal
4. Perhatikan jalannya persalinan
5. Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi dan polisitemi

(Dikutip dari Buku Maternal dan Neonatal, 2002)

L. Mencegah Aspirasi Mekoneum

Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekoneum harus segera dilakukan resusitasi sebagai berikut :

1. Penghisapan nasofaring dan drofaring posterior secara agresif sebelum dada janin lahir
2. Bila mekoneum tampak pada pita suara, pemberian venitasi dengan tekanan positif dan tangguhkan dahulu sampai trakea telah di latubasi dan penghisapan yang cukup.
3. Intubasi trakea harus dilakukan rutin bila ditemukan mekoneum yang tebal.

(Dikutip dari Buku Maternal dan Neonatal, 2002)

(Kelahiran Postmatur: Komplikasi dan Penyulit Dalam Kehamilan) – Postmatur kehamilan yang sudah melampaui masa kehamilan yang dianggap berada diatas batas normal. Postmatur seharusnya digunakan untuk mendeskripsikan janin dengan cirri-ciri klinis nyata yang menunjukan kehamilan yang memanjang patologis.

Definisi standar yang direkomendasikan secara internasional untuk kehamilan memanjang, didukung oleh American College of Obstetricians and Gynecologist (1997) , adalah 42 minggu lengkap (294 hari) atau lebih sejak hari pertama haid terakhir. Fase 42 minggu lengkap perlu ditekankan. Kehamilan antara 41 minggu lewat 1 hari sampai 41 minggu lewat 6 hari, meskipun telah masuk minggu ke 42, belum lengkap 42 minggu sapai habis hari ke tujuh. Jadi secar teknis kehamilan memanjang dapat dimulai pada hari 294 atau pada hari 295 setelah hari pertam haid terakhir. Variasi-variasi siklus menstruasi ini kemungkinan menjelaskan, setidaknya sebagian, mengapa sekitar 10 persen kehamilan mencapai 42 minggu, namun relaif sedikit janin yang terbukti mengalami postmaturitas. Karena tidak ada metode untuk mengidentifikasi kehamilan yang benar-benar memanjang, semua kehamilan yang dietapkan  sebagai 42 minggu lengkap harus ditangani seolah-olah memanjang abnormal.

Patofisiologi
1) Sindrom posmatur
Bayi postmatur menunjukan gambaran yang khas, yaitu berupa kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus yang menunjukan pengurasan energi, dan maturitas lanjut karena bayi tersebut matanya terbuka. Kulit keriput telihat sekali pada bagian telapak tangan dan telapak kaki. Kuku biaanya cukup panjang. Biasanya bayi postmatur tidak mengalami hambatan pertumbuhan karena berat lahirnya jarang turun dibawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya.banyak bayi postmatur Clifford mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi mekonium. Berapa bayi yang bertahan hidup mengalami kerusakan otak.
Insidensi sindrom postmaturitas pada bayi berusia 41, 42, dan 43 minggu masing-masing belum dapat ditentukan dengan pasti. Syndrome ini terjadi pada sekitar 10 % kehamilan antara 41 dan 43 minggu serta meningkat menjadi 33 % pada 44 minggu. Oligohidramnion yang menyertainya secara nyata meningkatkan kemungkinan postmaturitas.

2) Disfungsi plasenta
Kadar eritroprotein plasma  tali pusat meningkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan meskipun tidak ada apgar skor dan gas darah tali pusat yang abnormal pada bayi ini, bahwa terjadi penurunan oksigen pada janin yang postterm.
Janin posterm mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi tersebut luar biasa beras pada sat lahir. Janin yang terus tumbuh menunjukan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu. Memang, pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun kecepatannya lebih lambat, adalah cirri khas gestasi antara 38 dan 42 minggu.

3) Gawat janin dan Oligohidramnion
Alas an utama meningkatnya resiko pada janin posterm adalah bahwa dengan diameter tali pusat yang mengecil, diukur dengan USG, bersifat prediktif terhadap gawat janin intrapartum, terutama bila disertai dengan ologohidramnion.
Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah melewati 42 minggu, mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke dalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom aspirasi mekonium.

4) Pertumbuhan janin terhambat
Hingga kini, makna klinis pertumbuhan janin terhambat pada kehamilna yang seharusnya tanpa komplikasi tidak begitu diperhatikan. Divon dkk,. (1998) dan Clausson., (1999) telah menganalisis kelahiran pada hampir 700.000 wanita antara 1987 sampai 1998 menggunakan akte kelahiran medis nasional swedia. Bahwa pertumbuhan janin terhambat menyertai kasus lahir mati pada usia gestasi 42 minggu atau lebih, demikian juga untuk bayi lahir aterm.
Morniditas dan mortalitas meningkatkan secara signifikan pada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan. Memang, seperempat kasus lahir mati yang terjadi pada kehamilan memanjang merupakan bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan yang jumlahnya relatif kecil ini.

5) Serviks yang tidak baik
Sulit untuk menunjukan seriks yang tidak baik pada kehamilan memanjang karena pada wanita dengan umur kehamilan 41 minggu mempunyai serviks yang belum berdilatasi. Dilatasi serviks adalah indicator prognostic yang penting untuk keberhasilan induksi dalam persalinan

DAFTAR PUSTAKA

Prwirohardjo, Sarwono.

R, Mochtar. 2002. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.  Jakarta : YBP-SP

Saifudding Bari, A. 2002. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC