KELAINAN KETUBAN

1.      KETUBAN PECAH DINI

A.    PENGERTIAN

·         Ketuban pecah dini atau Spontaneous / Early-Premature Rupture Of The Membrane (prom) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara < 5 cm.

·         Ketuban pecah dini atau premature rupture of the membranes (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum adanya tanda-tanda persalinan. Jika ketuban pecah sebelum umur kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini kehamilan preterm atau preterm premature rupture of the membranes (PPROM).

Bila periode laten terlalu pajang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meninggikan angka kematian ibu dan anak.

1.      Selaput janin dapat robek dalam kehamilan:

a.       Spontan karena selaputnya lemah atau kurang terlindung karena cervix terbuka (cervix yang inkompelent).

b.      Karena trauma, karena jatuh, coitus atau alat-alat.

c.       Insiden menurut Eastman kira-kira 12% dari semua kehamilan.

2.      Gejala

a.       Air ketuban mengalir keluar, hingga rahim lebih kecil dari sesuai dengan tuanya kehamilan konsistensinya lebih keras.

b.      Biasanya terjadi persalinan

c.       Cairan: hydroohoea amniotica

B.     PATOGENESIS

1.      Ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban)

2.      Artifisal (ammoniotomi) dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

3.      Infeksi yang biasanya berawal dari kemaluan, lalu naik ke mulut rahim, leher rahim, dan dinding ketuban. Dinding ketuban paling bawah merupakan bagian yang paling rentan karena mendapat tekanan dari bobot janin, dan jugs yang pertama mendapat infeksi dari kemaluan.

4.      Gangguan pada leher rahim (cervix incompetence) sehingga dinding ketuban paling bawah mendapatkan tekanan yang semakin tinggi.

5.      Posisi plasenta di bawah. Posisi plasenta yang baik di sebelah atas agak ke kiri atau kanan sedikit.

6.      Tindakan invasif ke leher rahim, misalnya karena pemeriksaan medis atau upaya pengguguran.

7.      Gangguan terhadap jaringan kolagen penyangga dinding amnion, misalnya kebiasaan merokok dan minum alkohol.

8.      Tekanan di dalam rahim meningkat karena cairan ketuban berlebihan, kehamilan kembar, janin yang besar, atau adanya kelainan anatomis pada janin.

1)       Cara menentukan ketuban pecah dini

a.       Adanya cairan berisi mekoneum, verniks koseso, rambut lanugo dan kadang kala berbau kalau sudah infeksi

b.      Inspekula : lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis serisis dan bagian yang sudah pecah.

c.       Lakus (litmus)

- jadi biru (basa)……….air kertuban

- jadi merah (asam)……….air kemih (urine)

d. Pemeriksaan pH forniks posterior pada prom [H adalah basis (air ketuban)

e. Pemeriksaan hispatologi air (Ketuban)

f. Abozination dan sitologi air ketuban. (TAILOR)

2)      Pengaruh PROM (KPD)

a) Pengaruh terhadap janin,

Walaupun ibu belum menunjukkan gejala-gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi karena infeksi intrauterine lebih duluan terjadi (amnionitis,Vakulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal.

b) Pengaruh terhadap ibu

Karena jalan telah terbuka antara lain akan dijumpai

1.      Infeksi intrapartal apalagi bila terlalu sering di periksa dalam

2.      Infeksi peurperalis (nifas)

3.      Peroitonitis dan septikemi.

4.      Dry-labor
Ibu akan jadi lelah, lelah terbaring di tempat tidur, partus akan jadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat, dan nampak gejala-gejala infeksi. Jadi akan meninggikan angka kematian dan angka mobilitas pada ibu

3)      Penilaian Klinik

1.      Tentukan pecahnya selaput ketuban. Di tentukan dengan adanya cairan ketuban dari vagina, jika tidak ada dapat dicoba dengan gerakan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan test lakmus (mitrazin test) merah menjadi biru, membantu dalam menentukan jumlah cairan ketuban dan usia kehamilan, kelainan janin.

2.      Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan USG

3.      Tentukan ada tidaknya infeksi :suhu ibu lebih besar atau sama dengan 38oC, air ketuban yang keluar dan berbau, janin mengalami takhikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterine

4.       tentukan tanda-tanda inpartu: kontraksi teratur, periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (erminasi kehamilan) antara lain untuk menilai skor pelvik.

C.     PENANGANAN

1.      Kalau kehamilan sudah aterm dilakukan induksi

2.      Kalau anak premature diusahakan supaya kehamilan dapat berlangsung terus, misalnya dengan istirahat dan pemberian progesteron.

3.      Kalau kehamilan masih sangat muda (dibawah 28 minggu) dilakukan induksi

4.      Mempertahankan kehamilan supaya bayi lahir (berlangsung +/- 72 jam)

5.      Pantau keadaan umum itu, tanda vital dan distress janin/kelainan lainnya pada ibu dan pada janin

6.      Observasi ibu terhadap infeksi khorioamnionitis sampai sepsis

7.      KIM terhadap ibu dan keluarga, sehingga dapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin ditambah dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan bayi.

8.      Bila tidak terjadi his spontan dalam 24 jam atau terjadi komplikasi lainnya, rujuk ibu segera ke fasilitas yang lebih tinggi.

D.    KONSERVATIF

1.      Rawat di rumah sakit

2.      Berikan antibiotic (ampisilin 4x500 mg dan metronidazol 2x500 mg selama 7 hari).

3.      Jika umur kehamilan kurang dari 32-34 minggu, dirawat selama air kertuban tidak keluar lagi .

4.      Jika usia kehamilan 32-7 minggu belum importu, tidak ada infeksi, tes busa negatif, beri deksametason, obserfasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu.

5.      Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah importu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksometason dan induksi sesudah 24 jam

6.      Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi

7.      Nilai tanda-tanda infeksi ( suhu, tanda-tanda infeksi intrauteri )

8.      Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan lakukan kemungkinan kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu dosis bertambah 12 mg per hari dosis tunggal selama 2 hari, deksamatason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.

E. AKTIF

1.      Kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal Sc dapat pula diberikan misoprostol 50 mg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

2.      Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan di akhiri.

a.       Bila skor pelvik kurang dari 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan Sc.

b.      Bila skor pelvik lebih dari 5, induksi persalinan, partus pervaginam.

2.      POLIHIDRAMNION

Polihidramnion atau disebut juga dengan hidramnion adalah keadaan dimana air ketuban melebihi 2000 ml. Hidramnion akut adalah penambahan air ketuban secara mendadak dan cept dalam beberapa hari, biasanya terdapat pada kehamilan yang agak muda, bulan ke 5 dan ke 6. Hidramnion kronis adalah penambahan air ketuban secara perlahan-lahan, biasanya terjadi pada kehamilan lanjut. Diagnosis pasti bisa didapatkan dari pemeriksaan ultrasonografi (USG). Insidensi hidramnion adalah 1% dari semua kehamilan. Biggio dkk (1999) melaporkan dari Alabama, insisden hidramnion 1% diantara lebih dari 36.000 kehamilan.

Etiologi

Sampai sekarang penyebab hidramnion masih belum jelas. Pada banyak kasus hidramnion berhubungan dengan kelainan malformasi janin, khususnya kelainan sistem syaraf pusat dan traktus gastrointestinal. Namun secara teori, hidramnion bisa terjadi karena :

• Produksi air ketuban bertambah

Diduga air ketuban dibentuk oleh sel-sel amnion, tetapi air ketuban dapat bertambah cairan lain masuk kedalam ruangan amnion, misalnya air kencing janin dan cairan otak anensefalus.

Naeye dan Blanc (1972) mengidentifikasi dilatasi tubulus ginjal, bladder (vesica urinaria) ukuran besar, akan meningkatkan output urine pada awal periode pertumbuhan fetus, hal inilah yang meningkatkan produksi urine fetus yang mengakibatkan hidramnion.

• Pengaliran air ketuban terganggu

Air ketuban yang dibentuk, secara rutin dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran adalah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk kedalam peredaran darah ibu. Ekskresi air ketuban ini akan terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia esofagus dan anensefalus.

Damato dan koleganya (1993) melaporkan bahwa dari 105 wanita yang diteliti cairan amnionnya, ditemukan hampir 65% dinyatakan hidramnion. Ada 47 orang hamil tunggal dengan satu atau lebih mengalami kelainan kongenital. Diantaranya kelainan gastrointestinal, sistem syaraf pusat, thorax, skeletal, kelainan kromosom (2 janin mempunyai trisomi 18—Edward syndrome dan dua janin dengan trisomi 21—Down syndrome), dan kelainan jantung. 19 orang wanita hamil kembar. Hidramnion berhubungan dengan kehamilan kembar monozigotik, hipotesis telah dibuktikan bahwa salah satu fetus menguasai satu bagian sirkulasi dari janin lainnya, dimana fetus yang satu ini mengalami cardiac hypertrofi dan produksi output urine yang meningkat.

Diagnosis

1. Anamnesis

• Perut terasa lebih besar dan lebih berat dari biasa
• Sesak nafas, beberapa ibu mengalami sesak nafas berat, pada kasus ekstrim ibu hanya bisa bernafas bila berdiri tegak
• Nyeri ulu hati dan sianosis
• Nyeri perut karena tegangnya uterus
• Oliguria. Kasus sangat jarang terjadi. Hal ini terjadi karena urethra mengalami obstruksi akibat uterus yang membesar melebihi kehamilan normal.

2. Inspeksi

• Perut terlihat sangat buncit dan tegang, kulit perut mengkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar
• Ibu terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah karena kehamilannya
• Edema pada kedua tungkai, vulva dan abdomen. Hal ini terjadi karena kompresi terhadap sebagian besar sistem pembuluh darah balik (vena) akibat uterus yang terlalu besar

3. Palpasi

• Perut tegang dan nyeri tekan
• Fundus uteri lebih tinggi dari usia kehamilan sesungguhnya
• Bagian-bagian janin sukar dikenali

4. Auskultasi

• Denyut jantung janin sukar didengar

5. Pemeriksaan penunjang

• Foto rontgen (bahaya radiasi)
• Ultrasonografi
• Banyak ahli mendefinisikan hidramnion bila index cairan amnion (ICA) melebihi 24-25 cm pada pemeriksaan USG.
• Dari pemeriksaan USG, hidramnion terbagi menjadi :

Mild hydramnion (hidramnion ringan), bila kantung amnion mencapai 8-11 cm dalam dimensi vertikal. Insiden sebesar 80% dari semua kasus yang terjadi.

Moderate hydramnion (hidramnion sedang), bila kantung amnion mencapai 12-15 cm dalamnya. Insiden sebesar 15%.

Severe hydramnion (hidramnion berat), bila janin ditemukan berenang dengan bebas dalam kantung amnion yang mencapai 16 cm atau lebih besar. Insiden sebesar 5%.

Weeks gestation	Fetus (gr)	Placenta (gr)	Amnionic fluid (ml)	Fluid (%)
16	100	100	200	50
28	1000	200	1000	45
36	2500	400	900	24
40	3300	500	800	17

From Queenan (1991)

Diagnosa banding

• Gemelli (kembar)
• Asites (pengumpulan cairan serosa dalam rongga perut)
• Kista ovarium
• Kehamilan dengan tumor

Prognosis

Janin

• Kelainan kongenital
• Prematuritas
• Prolapsus tali pusat

Ibu

• Solusio plasenta
• Atonia uteri
• Perdarahan postpartum

Penanganan

Pada masa hamil

Pada hidramnion ringan tidak perlu pengobatan khusus. Hidramnion sedang dengan beberapa ketidaknyamanan biasanya dapat diatasi, tidak perlu intervensi sampai persalinan atau sampai selaput membran pecah spontan. Jika terjadi sesak nafas atau nyeri pada abdomen, terapi khusus diperlukan. Bed rest, diuretik dan air serta diet rendah garam sangat efektif. Terapi indomethacin biasa digunakan untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul menyertai hidramnion. Kramer dan koleganya (1994) melalui beberapa hasil penelitiannya membuktikan bahwa indomethacin mengurangi produksi cairan dalam paru-paru atau meningkatkan absorpsi, menurunkan produksi urine fetus dan meningkatkan sirkulasi cairan dalam membran amnion. Dosis yang boleh diberikan 1,5-3 mg/Kg per hari. Tetapi pada hidramnion berat maka penderita harus dirawat dan bila keluhan terlalu hebat dapat dilakukan amniosentesis (pengambilan sampel cairan ketuban melalui dinding abdomen). Prinsip dilakukan amniosintesis adalah untuk mengurangi distress pada ibu. Selain itu, cairan amnion juga bisa di tes untuk memprediksi kematangan paru-paru janin.

Pada masa persalinan

Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita adalah menunggu. Jika pada waktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukanlah tinju kedalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksudnya adalah supaya tidak terjadi solusio plasenta, syok karena tiba-tiba perut kosong atau perdarahan postpartum karena atonia uteri.

Pada masa nifas

Observasi perdarahan postpartum

OLIGOHIDRAMNION

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal yaitu kurang dari 500 mL. Marks dan Divon (1992) mendefinisikan oligohidramnion bila pada pemeriksaan USG ditemukan bahwa index kantong amnion 5 cm atau kurang dan insiden oligohidramnion 12% dari 511 kehamilan pada usia kehamilan 41 minggu.

Etiologi

Penyebab pasti terjadinya oligohidramnion masih belum diketahui. Beberapa keadaan berhubungan dengan oligohidramnion hampir selalu berhubungan dengan obstruksi saluran traktus urinarius janin atau renal agenesis.

Oligohidramnion diakibatkan oleh banyaknya cairan yg hilang ataupun kurangnya produksi urin janin. Secara umum oligohidramnion berhubungan dengan salah satu kondisi dibawah ini:
* Pecahnya selaput ketuban.
* Kelainan bawaan pada saluran ginjal dan atau saluran kemih janin.
* Produksi pipis janin yang kurang secara kronis.
* Hamil lewat waktu (Postterm)

Gambaran klinis

• Perut ibu kelihatan kurang membuncit
• Denyut jantung janin sudah terdengar lebih dini dan lebih jelas
• Ibu merasa nyeri di perut pada setiap gerakan anak
• Sering berakhir dengan partus prematurus.
• Persalinan lebih lama dari biasanya
• Sewaktu his/mules akan terasa sakit sekali
• Bila ketuban pecah, air ketuban akan sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar

Prognosis

Prognosis oligohidramnion tidak baik terutama untuk janin. Bila terjadi kehamilan muda akan mengakibatkan gangguan bagi pertumbuhan janin, bahkan bisa terjadi foetus papyreceous, yaitu picak seperti kertas karena tekanan-tekanan. Bila terjadi pada kehamilan lanjut akan terjadi cacat bawaan, cacat karena tekanan atau kulit menjadi tebal dan kering. Selain itu, dapat mengakibatkan kelainan musculoskeletal (sistem otot).

Oligohidramnion yang berkaitan dengan PPROM pada janin yang kurang dari 24 minggu dapat mengakibatkan terjadinya hipoplasia paru-paru. Ada tiga kemungkinan yang dapat terjadi, yaitu:

• Kompresi toraks, mengakibatkan pengembangan dinding dada dan paru-paru terhambat
• Terbatasnya pernapasan janin menurunkan pengembangan paru-paru
• Terganggunya produksi serta aliran cairan paru-paru berakibat pada pertumbuhan dan perkembangan paru-paru

Penatalaksanaan

Penanganan oligohidramnion bergantung pada situasi klinik dan dilakukan pada fasilitas kesehatan yang lebih lengkap mengingat prognosis janin yang tidak baik. Kompresi tali pusat selama proses persalinan biasa terjadi pada oligohidramnion, oleh karena itu persalinan dengan sectio caesarea merupakan pilihan terbaik pada kasus oligohidramnion. Selain itu, pertimbangan untuk melakukan SC karena :

• Index kantung amnion (ICA) 5 cm atau kurang
• Deselerasi frekuensi detak jantung janin
• Kemungkinan aspirasi mekonium pada kehamilan postterm.