ABORTUS

A. KONSEP DASAR ABORTUS

1. Pengertian

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.  Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.

Berdasarkan variasi berbagai batasan yang ada tentang usia / berat lahir janin viable (yang mampu hidup di luar kandungan), akhirnya ditentukan suatu batasan abortus sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 g atau usia kehamilan 20 minggu. (terakhir, WHO/FIGO 1998 : 22 minggu)

Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil dilaporkan dapat hidup diluar kandungan memiliki berat badan lahir 297 gram tetapi jarangnya janin yang di lahirkan dengan berat badan dibawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu (Winkjosastro, H, 2005, Hal 302).

Berikut ini dikemukakan beberapa defenisi abortus menurut beberapa pendapat antara lain :

• Abortus merupakan berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan (Saifuddin., A. B. 2001, Hal 145).
• Abortus merupakan pengakhiran kehamilan dengan cara apapun sebelum janin cukup berkembang untuk dapat hidup diluar kandungan. Defenisi lain yang digunakan secara umum adalah kelahiran janin-neonatus yang beratnya kurang dari 500 gram (Cunningham, Mac Donald, Gant, 1995).
• Abortus merupakan terhentinya proses kehamilan sebelum berumur 28 minggu atau berat janin 1000 gram (Manuaba, I.B.G. 1998. Hal 214).
• Abortus merupakan suatu proses berhentinya suatu kehamilan, dimana janin belum mampu hidup diluar rahim (viable) dengan criteria usia kehamilan < 20 minggu atau berat badan janin < 500 gram (Achadiat, M. C. 2004. Hal 26)
• Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.

Dibawah ini dikemukakan beberapa defenisi para ahli tentang abortus

·         EASTMAN     : Abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Belum sanggup diartikan apabila fetus itu beratnya terletak antara 400-1000 gram, atau sisa kehamilan kurang dari 28 minggu.

·         JEFFCOAT   : Abortus adalah pengeluaran dari hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 28 minggu, yaitu fetus belum Viable by law.

·         HOLMER       : Abortus adalah terputusnya kehamilan sebelum minggu ke 16, dimana proses plasentasi belum selesai (Mochtar, 1998, Hal 209).

Berdasarkan beberapa defenisi tentang abortus diatas maka penulis menyimpulkan bahwa abortus adalah keluarnya hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan pada umur kehamilan < 20 minggu dengan berat badan janin < 500 gr.

2. Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu :

1). Faktor janin 

Kelainan yang paling sering dijumpai pada abortus adalah gangguan pertumbuhan zigot, embrio, janin, atau plasenta, kelainan tersebut biasanya menyebabkan abortus pada TM I yakni :

• Kelainan telur, telur kosong, kerusakan embrio atau kelainan kromosom.
• Embrio dengan kelainan lokal
• Abnormalitas pembentukan plasenta

2). Faktor maternal

a. Infeksi

Infeksi maternal dapat membawa resiko bagi janin yang sedang berkembang, terutama pada akhir TM I. Tidak diketahui penyebab kematian janin secara pasti, apakah janin yang menjadi terinfeksi atau toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme penyebabnya.

 Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan aborsi :

• Virus misalnya rubella, CMV, herpes simpleks, campak, hepatitis, polio, varicella zoster dan lain-lain.
• Bakteri
• Parasit

b. Penyakit vaskular, misalnya hipertensi vaskular.

c. Kelainan endokrin

Abortus spontan dapat terjadi jika produksi progesteron tidak mencukupi atau pada penyakit disfungsi  tiroid.

d. Faktor imunologis

e. Trauma

kasusnya jarang terjadi, umumnya abortus terjadi segera setelah trauma tersebut.

f. Kelainan uterus

ahipoplasia uteri, serviks inkompeten, atau retrofleksi uteri gravidi incarcerata

3). Faktor eksternal

            a. radiasi

Dosis 1-10 rad bagi janin pada kehamilan 9 minggu pertama dapat merusak janin dan dosis yang lebih tinggi dapat menyebakan keguguran.

            b. obat-obatan

Antagonis asam folat, antikoagulan, dan lain-lain. Sebaiknya tidak menggunakan obat-obatan sebelum kehamilan 16 minggu kecuali telah dibuktikan bahwa obat-obatan itu aman dan tidak membahayakan ibu dan janin.

            c. Bahan-bahan kimia lainnya, seperti bahan yang mengandung arsen dan benzen.

3. Patogenesis

Pada awal abortus terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.

Pada kehamilan kurang dari 6 minggu, villi kotaris belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Sebelum minggu ke-10 hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan sebelum minggu ke 10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua sehingga telur mudah terlepas seluruhnya. Antara minggu ke 10-12 korion tumbuh dengan cepat dan hubungan villi korialis dengan desidua makin erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal jika terjadi abirtus.  Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (lighted ovum) janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.

Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara :

a)      Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua.

b)      Kantong amnion dan isinya atau fetus didorong keluar meninggalkan korion dan desidua

c)      Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin keluar tapi mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang dikeluarkan)

d)      Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh. Sebagian besar abortus termasuk dalam 3 tipe pertama karena itu kuretasi diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut.

4. Manifetasi Klinis

Ø  Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.

Ø  Pada pemeriksaan fisik : Keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.

Ø  Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi

Ø  Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus

Ø  Pemeriksaan ginekologi :

a)      Inspeksi vulva : perdarahan pervaginam ada / tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva

b)      Inspekulo : perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dario ostium.

c)      Colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio dogoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi, tidak menonjol dan tidak nyeri.

5. Pemeriksaan Penunjang

Ø  Tes kehamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2 – 3 minggu setelah abortus

Ø  Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup

Ø  Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion

6. Komplikasi

• Perdarahan, perforasi, syok dan infeksi
• Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah.

B. JENIS –JENIS ABORTUS

A.    ABORTUS SPONTAN

Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah.

Abortus spontan diduga disebabkan oleh :

·                                        kelainan kromosom (sebagian besar kasus)

·                                        infeksi (chlamydia, mycoplasma dsb)

·                                         gangguan endokrin (hipotiroidisme, diabetes mellitus)

·                                         oksidan (rokok, alkohol, radiasi dan toksin)

Abortus spontan terbagi atas :

1)             Abortus imminens

Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Ciri : perdarahan pervaginam, dengan atau tanpa disertai kontraksi, serviks masih tertutup Jika janin masih hidup, umumnya dapat bertahan bahkan sampai kehamilan aterm dan lahir normal. Jika terjadi kematian janin, dalam waktu singkat dapat terjadi abortus spontan. Penentuan kehidupan janin dilakukan ideal dengan ultrasonografi, dilihat gerakan denyut jantung janin dan gerakan janin. Jika sarana terbatas, pada usia di atas 12-16 minggu denyut jantung janin dicoba didengarkan dengan alat Doppler atau Laennec. Keadaan janin sebaiknya segera ditentukan, karena mempengaruhi rencana penatalaksanaan / tindakan.

Dasar diagnosa

Ø  Anamnesa , perdarahan sedikit dari jalan lahir dan nyeri perut tidak ada atau ringan.

Ø  Pemeriksaan dalam, fluksus ada (sedikit), ostoum uteri tertutup, dan besar uterus sesuai umur kehamilan

Ø  Pemeriksaan penunjang, hasil USG dapat menunjukkan :

v  Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin

v  Meragukan.

v  Buah kehamilan tidak baik, janin mati.

Penatalaksanaan

·         Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang.

·         Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap empat jam bila pasien panas

·         Tes kehamilan dapat dilakukan. Bila hasil negatif mungkin janin sudah mati. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.

·         Berikan obat penenang, biasanya fenobarbiotal 3 x 30 mg, Berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600 – 1.000 mg

·         Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C

·         Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat.

2)      Abortus insipiens,

Abortus insipiens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih berada di dalam uterus. Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat makin sering, serviks terbuka.

Dasar diagnosa:

Ø  Anamnesa , perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri / kontraksi rahim

Ø  Pemeriksaan dalam, ostium uteri terbuka, buah kehamilan masih dalam rahim, ketuban utuh.

Penatalaksanaan :

·         Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin

·         Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg intramuskular.

·         Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam deksrtose 5% 500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.

·         Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

3)      Abortus inkomplit

Abortus inkompletus adalah peristiwa pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi, serviks terbuka, sebagian jaringan keluar.

Dasar diagnosa

Ø  Anamnesa, perdarahan dari jalan lahir atau biasanya banyak , nyeri/ kontraksi uterus ada, dan jika perdarahan banyak dapat terjadi syok.

Ø  Pemeriksaan dalam, ostium uteri terbuka, teraba sisa jaringan buah kehamilan.

Penatalaksanaan :

·        Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat dan selekas mungkin ditransfusi darah

·        Setelah syok diatasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg intramuskular

·        Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

·        Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

  4). Missed  Abortion

Kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa ada pengeluaran selama lebih dari 4 minggu atau lebih . Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau menghilang setelah pengobatan.

Dasar diagnosa

Ø  Anamnesa, perdarahan bisa ada atau tidak.

Ø  Pemeriksaan obstetri, fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan dan bunyi jantung janin tidak ada

Ø  Pemeriksaan penunjang , seperti USG, laboratorium (Hb, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan, dan waktu protrombin).

Penatalaksaan :

·   Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan jaringan konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam

·   Bila kadar finrinogen rendah, berikan fibrinogen kering atau segar sesaat sebelum atau ketika men        geluarkan konsepsi

·   Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, lakukan pembukaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi serviks dengan dalatator Hegar kemudian hasil konsepsi diambil dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.

·   Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan dietilstilbestrol 3 x 5 mg lalu infus oksitosin 10 IU dalam dektrose 5% sebanyak 500 ml mulai 20 tetes per menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat diberikan sampai 100 IU dalam 8 jam. Bila tidak berhasil, ulang infus oksitosin setelah pasien istirahat satu hari.

·   Bila fundus uteri sampai 2 jari bawah pusat, keluarkan hasil konsepsi dengan menyuntik larutan garam 20% dalam kavum uteri melalui dinding perut.

 5). Abortus komplit

Abortus kompletus adalah terjadinya pengeluaran lengkap seluruh jaringan konsepsi sebelum usia kehamilan 20 minggu. Ciri : perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, ostium serviks sudah menutup, ada keluar jaringan, tidak ada sisa dalam uterus.
Diagnosis komplet ditegakkan bila jaringan yang keluar juga diperiksa kelengkapannya.

Penatalaksanaan :

·         Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3 – 5 hari

·         Bila pasien anemia, berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau transfusi darah

·         Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

·         Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin dan mineral.